Введение
В начале XIX в. французский анатом Биша опубликовал знаменитую «Общую анатомию», в которой изложил учение о тканях и обосновал значение закономерностей строения тела для физиологии и патологии. Возникли условия для рождения новой науки – гистологии. Кювье обобщил огромное количество фактов по сравнительной анатомии современных и ископаемых животных; исходя из идеи целостности организма, он установил принцип корреляции органов. Петербургский ученый К.М. Бэр открыл яйцеклетку человека и положил начало развитию эмбриологии.
Большое значение для развития эмбриологии имели исследования Гиса, Бальфура, А.О. Ковалевского, И.И. Мечникова и др. Огромное влияние на развитие анатомии во второй половине XIX в. оказали труды Шванна, Мюллера, Пуркинье, Вирхова, Генле, Келликера и др., развивших учение о клетке и тканях; этим было положено начало микроскопической анатомии. Разработанная Дарвином эволюционная теория обусловила развитие эволюционного направления в анатомии. Важнейшими представителями этого направления в морфологии явились Гегенбаур и А.Н. Северцов.
Большинство зарубежных анатомов в конце XIX – начале XX вв. разрабатывало вопросы микроскопической и сравнительной анатомии и эмбриологии. Из анатомических работ этого времени наибольшее влияние на развитие анатомии оказали труды Брауса, Киса, Вуд-Джонса и Рувьера.
Одним из знаменитых русских анатомов является М. М. Руднев.
Развитие патологической анатомии как метода исследований в XIX веке
Развитие патологической анатомии как метода исследования в XIX веке привело к борьбе двух ее направлений – гуморального (от лат. humor – жидкость) и клеточного.
Представитель первого – венский патолог К. Рокитанский причиной болезненных явлений считал изменения в составе соков человеческого организма. Немецкий патолог Р. Вирхов в своей книге «Целлюлярная патология» (1858) доказывал, что источником заболевания является ненормальная деятельность клеток («вся патология есть патология клетки»). Заслугой Вирхова было приложение учения о клетке к изучению болезней.
Однако в клеточной патологии Вирхова переоценивалась роль клеток, и сущность болезни сводилась только к поражению определенных клеток; тем самым отрицалось единство организма и значение центральной нервной системы. Русские ученые (И. М. Сеченов, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин и др.) критиковали клеточную патологию Вирхова, противопоставляя ей идею единства организма и среды и ведущей роли в нем (как в здоровом, так и в больном состоянии) центральной нервной системы.
На основе созданной И. М. Сеченовым теории нервизма развивались клинические школы и успешно работали такие выдающиеся терапевты, как С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, В. А. Манассеин, В. П. Образцов, А. А. Остроумов, М. В. Яновский и др.
Школа русских невропатологов внесла значительный вклад не только в клиническую неврологию, но и в изучение вопросов анатомии и физиологии нервной системы (А. Я. Кожевников, В. М. Бехтерев). Нозологическую точку зрения в психиатрии, оказавшую большое влияние на клинику, обосновали русские психиатры В. X. Кандинский и С. С. Корсаков.
В начале XIX века начали применять физические методы исследования больного – перкуссию, предложенную венским врачом Ауэнбруггером еще в 1761 г., и аускультацию (французский врач Лаэннек, 1819), систематическую термометрию в клинике (Траубе, 1850-1852). Методы диагностики в 19 веке расширились за счет введения в практику приборов, основанных на изучении физических и химических явлений. Значительным этапом в развитии медицины было открытие в 1895 г. немецким ученым В. К. Рентгеном Х-лучей и практическое применение их для диагностики и терапии. Получили применение измерение кровяного давления, бронхоскопия, электрокардиография, микроскопическое изучение форменных элементов крови и др. Возникают физико-химические теории, объясняющие происходящие в организме процессы (Либих, Дюбуа-Реймон).
Хирургия в 19 веке ознаменовалась рядом крупных достижений; Н. И. Пирогов разработал основы новой дисциплины – топографической (хирургической) анатомии.
Труды русских хирургов Н. В. Склифосовского, П. И. Дьяконова и др. внесли значительный вклад в разработку проблем асептики, антисептики, неотложной хирургии, хирургического лечения многих заболеваний.
Важнейшим событием в медицине во второй половине XIX века, связанным с развитием микробиологии, было установление французским ученым Л. Пастером, немецким Р. Кохом и др. роли микробов в возникновении инфекционных заболеваний. Были открыты возбудители сибирской язвы, возвратного тифа, амебной дизентерии, брюшного тифа, туберкулеза, чумы, холеры и др., разработаны методы лечения и предупреждения ряда инфекционных болезней (в 1881 г. Пастером создана вакцина против сибирской язвы и в 1885 г. проведены им первые прививки против бешенства).
Начало вирусологии положено исследованиями отечественного ученого Д. И. Ивановского, изучившего и описавшего «мозаичную болезнь табака» (1892). Труды И. И. Мечникова по фагоцитозу и иммунитету заложили основы иммунологии.
Большие успехи сделала и гигиена. Рост в XIX веке больших городов, крупных промышленных центров, их антисанитарное состояние ставили под угрозу жизнь и здоровье населения. В связи с возникшими запросами появились научные исследования в области гигиены и санитарии. Немецкий ученый М. Петтенкофер применил экспериментальные методы исследования, давшие гигиене научную базу. Русские ученые Ф. Ф. Эрисман, А. П. Доброславин и др., развивая направление, созданное Петтенкофером, основали русскую школу гигиенистов, для которой характерно изучение социальных факторов, обусловливающих здоровье или развитие болезни.
Развитие органической химии привело в начале второй половины 19 века к возникновению химии синтетических лекарственных препаратов, а синтезирование в 1909 г. немецким ученым П. Эрлихом противосифилитического средства – сальварсана – положило начало современной химиотерапии. Крупнейшим достижением явилось открытие антибиотиков (Флемминг, 1929), явившихся мощным оружием в борьбе со многими инфекционными болезнями.
В биохимии и генетике начиная с 50-х годов ХХ века сделаны крупнейшие открытия – расшифровка генетического кода, механизмов передачи наследственных свойств, первый лабораторный синтез белка (инсулина), фермента (рибонуклеазы) и многое другое.
Термин "патология", составленный из двух греческих слов, означает "наука о болезни". Дисциплина, которая в настоящее время обозначается этим термином в большинстве стран, имеет и ряд других наименований: патологическая анатомия, патоморфология, морбидная анатомия, анатомическая патология, гистопатология, хирургическая патология и др. В отечественной медицине принято называть указанную дисциплину "патологическая анатомия". Патологическая анатомия - научно-прикладная дисциплина, изучающая патологические процессы и болезни с помощью научного, главным образом, микроскопического исследования изменений, возникающих в клетках и тканях.
Под патологическим процессом понимают любое нарушение структуры и функции, а болезнь - это сочетание одного или нескольких патологических процессов, приводящих к нарушению нормального состояния и жизнедеятельности организма.
В истории развития патологической анатомии выделяют четыре периода: анатомический (с древности до начала XIX в.), микроскопический (с первой трети XIX в. до 50-х гг. XX в.), ультрамикроскопический (после 50-х гг. XIX в.); современный четвертый период развития патологической анатомии можно охарактеризовать как период патологической анатомии живого человека.
Возможность изучения патологических изменений органов человеческого тела появилась в XV-XVII вв. благодаря возникновению и развитию научной анатомии. Наиболее значительную роль в создании метода анатомического исследования, описании строения всех важнейших органов и их взаиморасположения сыграли в середине XVI в. работы А.Везалия, Г.Фаллопия, Р.Коломбо и Б.Евстахия.
Анатомические исследования второй половины XVI-начала XVII вв. не только укрепили позиции анатомии, но и способствовали появлению интереса к ней у врачей. Значительное влияние на развитие анатомии в этот период оказали философ Ф.Бэкон и анатом У.Гарвей.
В 1676 г. Т.Боне сделал первую попытку на значительном материале (3000 вскрытий) показать существование связи между обнаруженными морфологическими изменениями и клиническими проявлениями болезни.
В XVII в. в Европе появились богатейшие анатомические музеи (Лейден), в которых были широко представлены патологоанатоми- ческие препараты.
Важнейшим событием в истории патологической анатомии, определившим ее выделение в самостоятельную науку, стало издание в 1761 г. основного труда Дж.Б.Морганьи "О местоположении и причинах болезней, выявленных анатомом".
На рубеже XVIII и XIX вв. во Франции Ж.Корвизар, Р.Лаэннек, Г.Дюпюитрен, К.Лобштейн, Ж.Буйо, Ж.Крювелье широко внедрили патологическую анатомию в клиническую практику, а М.К.Биша указал дальнейший путь ее развития - изучение повреждений на тканевом уровне. Ученик М.К.Биша Ф.Бруссе создал учение, которое отвергало существование болезней, не имеющих материального субстрата. Ж.Крювелье выпустил в 1829-1835 гг. первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.
В середине XIX в. наибольшее влияние на развитие этой отрасли медицины оказали труды К.Рокитанского, в которых он не только представил изменения в органах на различных этапах развития заболеваний, но и уточнил описание патологических изменений при многих болезнях. В 1844 г. К.Рокитанский основал в Венском университете кафедру патологической анатомии, создал крупнейший в мире патологоанатомический музей. С именем К.Рокитанского связывают окончательное выделение патологической анатомии в самостоятельную научную дисциплину и врачебную специальность. Переломным моментом в развитии этой дисциплины явилось создание в 1855 г. Р.Вирховым теории клеточной патологии.
В России первые попытки организации прозекторского дела относятся к XVIII в. Они связаны с деятельностью видных организаторов здравоохранения - И.Фишера и П.З.Кондоиди. Эти попытки не дали ощутимых результатов в связи с низким уровнем развития российской медицины и состоянием медицинского образования, хотя уже в то время проводились вскрытия с контрольно-диагностическими и исследовательскими целями.
Становление патологической анатомии как научной дисциплины началось лишь в первой четверти XIX в. и совпало по времени с улучшением преподавания нормальной анатомии в университетах.
Одним из первых анатомов, обращавших внимание студентов на патологические изменения органов во время вскрытия, был Е.О.Мухин.
Впервые вопрос о необходимости включения патологической анатомии в число обязательных предметов преподавания на медицинском факультете Московского университета был поставлен в 1805 г. М.Я.Мудровым в письме к попечителю университета М.Н.Муравьеву. По предложению Ю.Х.Лодера преподавание патологической анатомии в виде курса при кафедре нормальной анатомии было отражено в университетском уставе 1835 г. В соответствии с этим уставом преподавание самостоятельного курса патологической анатомии было начато в 1837 г. проф. Л.С.Севруком на кафедре нормальной анатомии. Профессора Г.И.Сокольский и А.И.Овер начали использовать новейшие патологоанатомические сведения в преподавании терапевтических дисциплин, а Ф.И.Иноземцев и А.И.Поль - при чтении лекций по курсу хирургии.
В 1841 г. в связи с созданием нового медицинского факультета в Киеве Н.И.Пирогов поставил вопрос о необходимости открытия кафедры для преподавания патологии в Университете Св. Владимира. В соответствии с уставом этого университета (1842) было предусмотрено открытие кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, которая начала функционировать в 1845 г. Ее возглавил Н.И.Козлов - ученик Н.И.Пирогова.
7 декабря 1845 г. было принято "Дополнительное постановление о медицинском факультете Императорского Московского университета", которое предусматривало создание кафедры патологической анатомии и патологической физиологии. В 1846 г. профессором этой кафедры был назначен Ю.Дитрих - адъюнкт факультетской терапевтической клиники, которой заведовал А.И.Овер. После смерти Ю.Дитриха в конкурсе на замещение вакантной должности приняли участие четыре адъюнкта терапевтических клиник Московского университета - Самсон фон Гиммелыптерн, Н.С.Топоров, А.И.Полунин и К.Я.Млодзиевский. В мае 1849 г. профессором кафедры патологической анатомии и патологической физиологии был избран А.И.Полунин - адъюнкт госпитальной терапевтической клиники И.В.Варвинского.
Для современной медицины характерен постоянный поиск наиболее объективных материальных критериев диагностики и познания сущности болезни. Среди этих критериев морфологический приобретает исключительное значение как наиболее достоверный.
Современная патологическая анатомия широко использует достижения других медико-биологических дисциплин, обобщая фактические данные биохимических, морфологических, генетических, патофизиологических и других исследований с целью установления закономерностей работы того или иного органа и системы при различных заболеваниях.
Благодаря задачам, которые решает в настоящее время патологическая анатомия, она занимает особое место среди медицинских дисциплин. С одной стороны, патологическая анатомия - это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат болезни, непосредственно служит клинической практике, с другой - это клиническая морфология для диагноза, дающая материальный субстрат теории медицины - общей и частной патологии человека (Серов В.В., 1982).
Под общей патологией понимают наиболее общие, т.е. свойственные всем болезням закономерности их возникновения, развития и исходов. Уходя своими корнями в частные проявления различных болезней и основываясь на этих частностях, общая патология одновременно синтезирует их, дает представление о типовых процессах, характерных для той или иной болезни. Дальнейший прогресс общей патологии не может быть поставлен в зависимость от развития какой-либо одной дисциплины или их группы, так как общая патология представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций.
Каждая из современных медицинских и медико-биологических дисциплин вносит свою лепту в построение теории медицины. Биохимия, эндокринология и фармакология раскрывают тонкие механизмы процессов жизнедеятельности на молекулярном уровне; в патологоанатомических исследованиях законы общей патологии получают морфологическую интерпретацию; патологическая физиология дает их функциональную характеристику; микробиология и вирусология являются важнейшими источниками разработки этиологического и иммунологического аспектов общей патологии; генетика раскрывает секреты индивидуальности реакций организма и принципы их внутриклеточного регулирования; клиническая медицина завершает оформление законов общей патологии человека на основе собственного богатейшего опыта и окончательной оценки получаемых экспериментальных данных под углом зрения психологических, социальных и других факторов.
Для современного этапа развития медицины характерно то, что дисциплины, ранее бывшие преимущественно или даже исключительно экспериментальными (генетика, иммунология, биохимия, эндокринология, патологическая физиология и др.), становятся в равной мере и клиническими.
Быстрое развитие клинической физиологии, клинической морфологии, клинической иммунологии, клинической биохимии и фармакологии, медицинской генетики, принципиально новых методов рентгенологического исследования, эндоскопии, эхографии и др. чрезвычайно обогатило знания о фактических деталях и общих закономерностях развития болезней человека. Все более широкое использование неинвазивных методов исследования (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопические методы и др.) позволяет визуально определять локализацию, размеры и даже в известной степени характер патологического процесса, что по существу открывает пути развития прижизненной патологической анатомии - клинической морфологии, которой посвящен курс частной патологической анатомии.
Сфера применения морфологического анализа в клинике постоянно расширяется благодаря все возрастающей хирургической активности и успехам медицинской техники, а также в связи с совершенствованием методических возможностей морфологии. Совершенствование медицинских инструментов привело к тому, что практически не осталось таких областей организма человека, которые были бы недоступны для врача. При этом особое значение для совершенствования клинической морфологии приобретает эндоскопия, позволяющая клиницисту заниматься морфологическим изучением болезни на макроскопическом (органном) уровне. Эндоскопические исследования служат и целям биопсии, с помощью которой патологоанатом получает материал для морфологического исследования и становится полноценным участником решения вопросов диагностики, терапевтической или хирургической тактики и прогноза заболевания. Используя материал биопсии, патологоанатом решает и многие теоретические вопросы патологии. Поэтому биоптат становится основным объектом исследования при решении практических и теоретических вопросов патологической анатомии.
Методические возможности современной морфологии удовлетворяют стремления патологоанатома к все возрастающей точности морфологического анализа нарушенных процессов жизнедеятельности и все более полной и точной функциональной оценке структурных изменений. Современные методические возможности морфологии огромны. Они позволяют изучать патологические процессы и болезни на уровне организма, системы органов, органа, ткани, клетки, клеточной органеллы и макромолекулы. Это макроскопические и светооптические (микроскопические), элекгронно-микроскопические, цито- и гистохимические, иммуногистохимические и авторадиографические методы. Наблюдается тенденция к ком- плексированию ряда традиционных методов морфологического исследования, в результате чего возникли электронно-микроскопическая гистохимия, электронно-микроскопическая иммуноцитохимия, электронно-микроскопическая авторадиография, существенно расширившие возможности патологоанатома в диагностике и познании сущности болезней.
Наряду с качественной оценкой наблюдаемых процессов и явлений при использовании новейших методов морфологического анализа существует возможность количественной оценки. Морфометрия дала в руки исследователей возможности применения электронной техники и математики для суждения о достоверности результатов и правомочности трактовки выявленных закономерностей.
С помощью современных методов исследования патологоанатом может обнаружить не только морфологические изменения, свойственные развернутой картине того или иного заболевания, но и начальные изменения при болезнях, клинические проявления которых еще отсутствуют в силу состоятельности компенсаторно-приспособительных процессов (Саркисов Д.С., 1988). Следовательно, начальные изменения (доклинический период болезни) опережают их ранние клинические проявления (клинический период болезни). Поэтому главным ориентиром в диагностике начальных стадий развития заболевания служат морфологические изменения клеток и тканей.
Патологическая анатомия, располагая современными техническими и методическими возможностями, призвана решать задачи как клинико-диагностического, так и научно-исследовательского характера.
Несмотря на то, что в последние годы во всех странах число вскрытий неуклонно снижается, патологоанатомическое исследование остается одним из главных методов научного познания болезни. С его помощью осуществляется экспертиза правильности диагноза и лечения, устанавливаются причины смерти. В связи с этим вскрытие трупа как завершающий этап диагностики необходимо не только клиницисту и патологоанатому, но и медицинскому статистику и организатору здравоохранения. Этот метод является базой научных исследований, преподавания фундаментальных и прикладных медицинских дисциплин, школой врача любой специальности. Анализ результатов вскрытия играет важную роль в решении ряда крупных научно-практических проблем, например проблемы изменчивости, или патоморфоза, болезней.
Объекты, изучаемые патологоанатомом, можно разделить на три группы: 1) трупный материал, 2) субстраты, полученные от больных при их жизни (органы, ткани и их части, клетки и их части, продукты секреции, жидкости) и 3) экспериментальный материал.
Трупный материал. Традиционно органы и ткани трупов умерших являются предметом изучения в ходе патологоанатомических вскрытий (аутопсий, секций) лиц, умерших от болезней. Случаи смерти, произошедшей не от болезней, а в результате преступлений, катастроф, несчастных случаев или неясных причин, исследуют судебные медики.
Трупный материал изучают на анатомическом и гистологическом уровнях. Реже используются рентгенологические, микробиологические и биохимические методы. В патологоанатомическое отделение вместе с покойником доставляется история болезни и вся имеющаяся медицинская документация. Перед вскрытием патологоанатом обязан все это изучить, а затем пригласить на аутопсию лечащих врачей. Клиницисты должны удостовериться в тех находках, которые подтверждают или опровергают их представления о процессах и изменениях, произошедших в организме при жизни больного. Результаты аутопсии патологоанатом заносит в протокол вскрытия, а причины смерти больного указывает в свидетельстве о смерти, которое затем выдает родственникам покойного.
Вскрытие. Основная цель аутопсии - установление окончательного диагноза и причин смерти больного. Оцениваются также правильность или ошибочность клинического диагноза, эффективность лечения. Существуют критерии оценки расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, а также классификация причин расхождений. Другая цель вскрытия - взаимное обогащение научно-практического опыта клиницистов и патологоанатомов. Значение секционной работы патологоанатома состоит не только в контроле за качеством лечебно-диагностической деятельности клиницистов (контроль этот сложен и осуществляется не только патологонатомами), но и в накоплении статистических и научно-практических данных о болезнях и патологических процессах.
Если секционная работа организована высокопрофессионально и адекватно оснащена методически, то выполнение ее в полном объеме обходится очень дорого. Это и стало одной из причин значительного сокращения числа госпитальных вскрытий в ряде промышленно развитых стран. Тенденция к сокращению количества вскрытий наметилась и в России.
Материал, взятый при жизни больного. Гораздо больший объем в работе патологоанатома занимает микроскопическое изучение материала, полученного с диагностической целью при жизни больного. Чаще всего такой материал поступает от оперирующих клиницистов: хирургов, гинекологов, урологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. Диагностическая роль патологоанатома здесь велика, и его заключение нередко определяет формулировку клинического диагноза.
Гистологическое исследование. Этому исследованию подвергаются операционный и биопсийный материалы. От патологоанатома требуется гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза. В обоих случаях важна немедленная фиксация удаленных тканей. Даже не очень долгое содержание удаленных кусочков или субстратов на воздухе, в воде или солевом растворе может привести к необратимым, искусственно вызванным изменениям в материале, которые затруднят или исключат постановку правильного гистологического диагноза.
Из фиксированного материала острой бритвой вырезают кусочки не более 1 см диаметром, затем их закладывают в специальные кассеты и помещают в автоматы для гистологической проводки.
Гистологические срезы толщиной 5-10 микрон наклеивают на предметные стекла, депарафинируют, окрашивают тем или иным способом, затем заключают в оптически прозрачные среды под покровное стекло.
При срочных биопсиях, проводимых нередко во время обширных хирургических вмешательств, с целью быстрого получения гистологического диагноза ткань замораживают и нарезают на криостате или замораживающем микротоме. Замороженные срезы обычно толще парафиновых, но они пригодны для предварительной диагностики. Криостат и замораживающий микротом применяют для сохранения спирторастворимых и некоторых других компонентов ткани, которые важны для диагностики (например, жир).
Для обычной диагностики широко используют универсальную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эозином. Тинкто- риальные, т.е. красящие свойства гематоксилина реализуются в слабощелочной среде, и структуры, окрашенные этим красителем в синий или темно-синий цвет, принято называть базофильными. К ним относятся ядра клеток, отложения солей извести и колонии бактерий. Слабую базофилию могут давать некоторые виды слизи. Эозин, напротив, при рН менее 7 окрашивает так называемые оксифильные компоненты в розово-красный или красный цвет. К ним относятся цитоплазма клеток, волокна, эритроциты, белковые массы и большинство видов слизи. Очень часто применяют окраску пикрофуксином по ван Гизону, элективно, т.е. избирательно, окрашивающую в красный цвет коллагеновые волокна соединительной ткани, тогда как прочие структуры становятся желтыми или зеленовато-желтыми. Существует также множество гистологических окрасок для выявления тех или иных компонентов ткани или патологических субстратов.
Цитологическое исследование. Его проводят по мазкам, сделанным из содержимого полых или трубчатых органов, а также по препаратам-отпечаткам, пункгатам и аспиратам (аспирационным пунктатам, отсасываемым шприцом). Мазки нередко изготавливают из материала смывов со стенок органов, что позволяет захватить клетки, находящиеся в процессе естественного или патологического слущивания (десквамации, эксфолиации), например, с шейки матки. Более активным вмешательством является соскоб со стенок органов. Если материал соскоба обилен, то его обрабатывают с помощью гистологических методик. В частности, так поступают с диагностическими соскобами эндометрия. При скудных соскобах материал идет в цитологическую обработку. Нередко препараты изготавливают из мокроты, слизи, тканевых цугов и осадков в жидкостях. Осадки можно получить после центрифугирования взвесей.
Цитологический материал фиксируют, обычно, прямо на предметном стекле, часто во время окраски. Наиболее популярны окраски: азур-эозином (его тинкгориальные свойства близки к гематоксилину и эозину) или бисмарк-брауном по Папаниколау.
Иммуногистохимическое исследование. При некоторых патологических состояниях, особенно опухолях, бывает трудно и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических окрасок определить тип ткани или ее происхождение (гистогенез). Между тем, такая верификация имеет важное значение для диагностики и прогнозирования. Поэтому используют различные дополнительные методические подходы. Одним из них является иммуногистохимический метод. При нем на гисто- или цитологические препараты наносят растворы с антителами к искомым антигенам: опухолевым, вирусным, микробным, аутоантигенам и др. Антигены при обычных гистологических окрасках тканей не видны. Антитела в сыворотках несут на себе метку: либо флуорохром, т.е. краситель, светящийся в темном поле (иначе говоря, дающий флуоресценцию), либо красящий фермент. Если искомый антиген есть в исследуемых тканях или клетках, то возникший комплекс антиген-антитело плюс маркер точно укажут его локализацию, количество, помогут изучить некоторые свойства.
Иммунофлуоресценцию чаще всего используют при изучении срезов, приготовленных в криостате или на замораживающем микротоме, а также при исследовании цитологических препаратов. Применяются сыворотки с антителами, так называемые антисыворотки, коньюгированные чаще всего с таким надежным флуорохро- мом, как флуоресцеин-изотиоцианат. Наиболее популярен непрямой метод, позволяющий выявить антигены с помощью двойной реакции с антителами.
Еще более распространен иммунопероксидазный метод. Антитела красящей сыворотки несут не флуорохром, а фермент - пероксидазу хрена, реже другой энзим, например, щелочную фосфатазу. Существует несколько вариантов указанного метода. Наиболее часто используются два из них: пероксидазно-антипероксидазный (ПАП-метод), и метод авидин-биотинового комплекса (АВС-метод).
При ПАП-методе цепь промежуточных антител, связывающих энзим с антигеном, несколько длиннее, чем при непрямом иммунофлуоресцентном методе. Энзимное, т.е. пероксидазное антитело связывается с первичным антителом, уже находящемся на антигене, посредством еще одного антитела-мостика.
При авидин-биотиновом методе первичное антитело, находящееся на антигене и меченное биотином, связывается с ПАП-комплексом через промежуточное антитело, меченное авидином. Оба белка - авидин и биотин резко повышают качество реакции, поэтому АВС- метод считается более чувствительным.
Для иммуногистохимических реакций используют 2 типа антител: поли- и моноклональные. Первые получают из антисывороток иммунизированных кроликов. Моноклональные антитела получают в культуре тканей или из асцитической жидкости, полученной из брюшной полости лабораторных животных. Моноклональные антитела абсолютно специфичны по отношению к антигену и не дают перекрестной реактивности.
Популярность иммунопероксидазного метода связана, в основном, с его простотой и доступностью. Существует множество коммерческих наборов (kits) сывороток к различным антигенам, специфичным для тканей или опухолей и получившим название маркеров. Выгоды применения иммунопероксидазных реакций объясняются высокой чувствительностью (по сравнению с иммунофлуоресценцией ПАП-метод чувствительнее в 1000 раз, а АВС-метод - в 10000 раз), относительной стойкостью, возможностью применения некоторых реакций на депарафинированных срезах, прошедших и фиксацию, и проводку через спирты.
Методы молекулярной биологии. В хорошо оснащенных патологоанатомических отделениях и научно-исследовательских институтах для прижизненной диагностики применяют методы молекулярной биологии: проточную цитометрию и технику гибридизации in situ, т.е. на месте, на гистологическом срезе. Первый метод необходим для количественного анализа содержания ДНК в клетках опухолей. С этой целью исследуемый кусочек нефиксированной ткани с помощью ферментов подвергают дезагрегации, т.е. разъединению и размельчению до отдельных клеток. Затем в специальной установке поток суспензии изолированных клеток толщиной в 1 клетку, окруженный обволакивающей жидкостью, проходит через считывающий лазерный пучок.
С помощью гибридизации in situ достигается совмещение генетического материала (фрагментов ДНК, генов) in vitro на основе комплементарности, т.е. взаимного соответствия, например, пуриновых или пиримидиновых оснований у нуклеиновых кислот. Этот метод применяется, в основном, в трех областях патологии: для идентификации по геному микробов или вирусов, находящихся в тканях или жидкостях; для изучения генома при его врожденных нарушениях; при диагностике опухолей, в частности, для распознавания вирусных онкогенов. Есть множество модификаций метода.
Очень популярна полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая осуществляется прямо на гистологических срезах. Вначале проводят денатурацию исследуемой ДНК, т.е. разъединение двух ее спиральных нитей и получение одной из них в изолированном состоянии. Затем наслаивают другую, инородную нить (чаще РНК), меченную флуорохромом или ПАП-комплексом. Молекулярная структура этой нити, т.е. последовательность ее оснований, заведомо известна. Если имеется комплементарность с исследуемой нитью, то красящая реакция на гистологическом препарате положительна, а строение этой нити становится известным.
Исследование хромосом. Во многих современных патологоанато- мических отделениях и научно-исследовательских институтах проводят хромосомный анализ, позволяющий определять отклонения в генетическом аппарате (геноме) клеток, имеющие врожденный или приобретенный характер.
Этот анализ приобретает особое значение при распознавании и изучении опухолей, различные варианты которых сопровождаются вполне специфическими маркерными перестройками или аберрациями хромосом. Для этого прижизненно взятую ткань культивируют, т.е. выращивают на искусственных средах. Такой метод культивирования позволяет путем пересевов и отбора клеток добиться получения культуры клеток одного тканевого типа и даже одного клона, т.е. линии, происходящей от одной стволовой клетки.
Основные этапы хромосомного анализа на примере исследования лимфоцитов крови состоят в следующем. В культуру гепаринизированной крови (гепарин - антикоагулянт) добавляют фитогемагглютинин, стимулируя Т-лимфоциты к трансформации в бласты (менее зрелые формы, способные к митозу и делению). Через 2-3 сут инкубации в культуру вносят колхицин д ля задержки митозов на стадии метафазы у делящихся лимфоцитов. Именно в мегафазе хромосомы как бы распластываются, что удобно для изучения. Затем клетки переносят на предметное стекло, фиксируют и окрашивают, чаще всего по методу Гимзы. В результате в каждой паре хромосом выявляются светлые (неокрашенные) и темные (окрашенные) полосы (bands), поэтому метод называют бэцдингом хромосом. Расположение полос в нормальном кариотипе (наборе хромосом) высокоспецифично для каждой пары хромосом, и диаграммы (карты) бэндинга в норме хорошо известны.
Хромосомный анализ относится к экономически дорогим методам и потому применяется нечасто.
Электронная микроскопия. В ходе диагностических исследований на материале, взятом при жизни больного, нередко используется электронная микроскопия: трансмиссионная (в проходящем пучке, подобно светооптической микроскопии) и сканирующая (снимающая рельеф поверхности). Первую применяют чаще, особенно для изучения в ультратонких срезах ткани деталей строения клеток, выявления микробов, вирусов, отложений иммунных комплексов и др. Ультраструктурное исследование стоит очень дорого, однако нередко применяется с диагностической и научной целью.
Экспериментальный материал. Исследуя ткани, взятые при жизни или после смерти больного человека, патологоанатом наблюдает изменения в момент изъятия ткани. Что было до того и могло быть после - остается неизвестным. Эксперимент с достаточным количеством лабораторных животных (белых мышей, белых крыс, морских свинок, кроликов, собак, обезьян и др.) позволяет моделировать и изучать болезни и патологические процессы на любом этапе их развития.
1.1. I ПЕРИОД –
«АНАТОМИЧЕСКИЙ» ИЛИ «МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ»
В течение первого периода истории патологической анатомии – «анатомического» или «макроскопического», патологические изменения органов изучали лишь визуально – регистрировали изменения их размеров, консистенции, цвета и т.д. Обьектом исследования были трупы умерших людей и животных. Важные данные получали также при осмотре, пальпации и рассечении тканей и органов в ходе лечения различных травм и заболеваний.
Долгое время морфологические знания не выделялись в самостоятельную медицинскую дисциплину. Первый период развития патологической анатомии как науки фактически начался после издания в 1761 г. 5-и томного труда Дж.Морганьи «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом», а завершился в 1842-1846 гг. с появлением многотомного «Руководства по частной патологической анатомии» К.Рокитанского.
Первый период развития патологической анатомии - наиболее длительный, неоднородный и противоречивый. Он изучен пока крайне недостаточно, хотя имеется множество отрывочных сведений о хорошем знании нормальной и патологической анатомии жрецами и целителями различных древних цивилизаций (Древнего Египта, Малой Азии, Индии, Китая, Древней Греции и Рима и др.), а также учеными-медиками средневековья в Европейских и других странах.
Такого термина, как «патологическая анатомия» до середины ХVIII не существовало, морфологические знания о субстрате болезней были составной частью медицины (врачебной профессии) в целом или, в ХIII – XVIII веках в Европе – частью практической (медицинской) анатомии. Многие морфологические знания неоднократно утрачивались и вновь накапливались при смене различных цивилизаций.
В Древнем Египте люди врачебной профессии (жрецы) имели достаточно полное представление об анатомии и патологических изменениях органов при разных заболеваниях (опухолях, инфекциях и др.), прежде всего, благодаря практике бальзамирования тел умерших. Однако в течение тысячелетий древнеегипетская медицина была ограничена строгими религиозными рамками, вскрытия тел умерших с медицинскими целями были запрещены.
В древней китайской медицине известны труды, датированные 2-3-м тысячелетиями до н.э. (например, сочинение Нуэн-Кинга в 2637 г. до н.э.), основанные на результатах вскрытий трупов, где описана система кровообращения, впервые показана роль сердца (открытие обычно приписывают Аристотелю), морфология различных органов. Затем долгое время, до XVIII века, в Китае вскрытия не допускались. Так как труды китайских ученых являются самыми древними сохранившимися письменными источниками о производстве вскрытий с медицинскими целями, то считается, что история патологоанатомических вскрытий берет от них начало и насчитывает около 4500 лет.
В Индии вскрытия не запрещались, но в древнем индийском труде по медицине «Аюр Веда» морфологических данных немного, хотя впервые описаны четыре основных признака воспаления (краснота, припухлость, жар и боль), повторенные в Европе в начале нашей эры в трудах Цельса и Галена (с добавлением пятого признака – нарушения функции).
В античной Греции и Риме профессиональные медики появились с ХII века до н.э., в Римской империи медицина продолжала развиваться и был накоплен, позже частично утраченный, обширный материал по нормальной и патологической анатомии человека (известный благодаря трудам Аристотеля, Гиппократа и его последователей, позднее - Цельса и Галена), хотя термины «анатомия» или «патология» еще не употреблялись. Первым анатомом считается ученик Пифагора врач Алкмен из Кротона (500-й г. до н.э.), которому приписывают открытие зрительного нерва. Аристотель (род. в 384 г. до н.э.) впервые в античной медицине связал проявления болезней с поражением конкретных органов, открыл роль сердца.
С большой пользой для развития медицины, но в течение короткого исторического промежутка времени, проводились вскрытия учеными (Герафил, Эразистрат и др.) Александрийской школы (300-е г. н.э.). Получили мировую известность и были актуальными для многих поколений врачей в течение последующих 1000 лет труды медика и анатома Клавдия Галена (K.Halen) (130 – 200 гг. н.э.), работавшего в крупнейшем в те годы в Средиземноморье «научном центре» - в Александрии (Египет) и написавшего первый известный учебник по анатомии человека на основании исследований трупов, главным образом, животных. С помощью экспериментов на животных Гален впервые установил роль центральной нервной системы, связь психической деятельности с головным мозгом. Он также описал виды воспаления, опухолей, морфологию многих заболеваний, обобщив знания медиков Греции и Рима.
После распада в V веке Римской империи античные медицинские знания стран средиземноморья сосредоточились у арабских медиков, которые не только восстановили Александрийскую школу, но и значительно ее обогатили. Однако в связи с догмами ислама, строго запрещавшими вскрытия тел умерших и изображения человеческого тела, нормальная и патологическая анатомия развития не получили.
Медицинские знания арабских ученых были переданы врачам стран южной части Европы – Италии, Испании, Португалии и Франции. Принято считать, что на этом, в ХI - ХII веках, заканчивается первый, наиболее длительный и древний этап первого периода истории патологической анатомии.
До начала ХIII века, в Европе вскрытия трупов были запрещены по религиозным соображениям. Истоки такого запрета лежат в различных религиях Древнего Египта и Малой Азии (разрешались только вскрытия с целью бальзамирования трупов). Даже булла папы Бонифация VIII от 1300 г., запретившая расчленение трупов для дальних перевозок и похорон, была повсеместно неверно воспринята как наложившая запрет на проведение вскрытий и анатомических исследований. Некоторое время вскрытия проводились тайно, а ученые, которые их производили, подвергались преследованиям. Только через 250 лет, буллой папы Пия IV было рекомендовано проведение вскрытий для установления причин смерти.
В 1242 г. Королем Сицилии и Италии Фредериком II Школе медиков в Болонье (Италия) было даровано право на получение трупов двух казненных преступников в год для проведения вскрытий. В Англии с 1300 г. грамотой короля Генриха VIII ассоциации цирюльников и хирургов также было даровано право производства вскрытий четырех казненных преступников в год. Вскрытия трупов казненных разрешили проводить в Вене с 1403 г., в Праге – с 1600 г.
Таким образом, в средние века в Европе вскрытия были единичным и исключительными событиями. Препятствовало их распространению также и отсутствие стационарных лечебных учреждений (хотя первые больницы были организованы еще в античном мире). Профессор университета в Падуе Бертелеми Монтаньяно (B.Montagnana) (род. в 1460 г.) стал широко известен тем, что произвел 14 вскрытий, что было чрезвычайно много для того времени.
Как видно, первый период истории патологической анатомии (анатомический, или макроскопический)обьединяет самые разные эпохи, но патологическая анатомия, еще как составная часть анатомии и хирургии, стала интенсивно развиваться только в XV-XVII веках, благодаря возникновению научной биологии, анатомии и физиологии.
В XIV – XVI веках распространились анатомические исследования трупов, производимые многими Европейскими учеными-медиками и энциклопедистами эпохи Возрождения, начал формироваться современный научный подход к анатомии и патологии человека.
Так, например, Леонардо да Винчи (1452-1519) провел вскрытия более 30 трупов для изучения анатомии человека. Не только нормальную, но и патологическую анатомию развивали Везалий (1514-1564), крупнейший анатом, его ученики Евстахий, Фаллопий и Аранций.
Парацельс, профессор Базельского университета, хирурги А.Паре, В.Фабри, анатом Гарвей (открывший большой круг кровообращения) и др. активно пропагандировали патологоанатомические исследования трупов. Проводили вскрытия, наливку сосудов разными материалами (красками, воском) изобретатели шприца Якобус Беренгарус (1470-1550) и Региньер де Грааф (1641-1673).
Ж.Фернель (J.Fernel) (1497-1558) в своем труде «Патология» - первом руководстве с таким названием, обобщил материалы многих вскрытий, впервые описал аппендицит (не употребляя этого термина), сифилитическую аневризму аорты и др.
В XVII веке Карл Линней, Марчелло Мальпиги (открывший капилляры), Марк Северин (описавший доброкачественные и злокачественные опухоли), Сильвиус (описавший туберкулез легких), Яков Вепфер (впервые обьяснивший связь апоплексического удара с кровоизлиянием в мозг), Глиссон и Уиллис (Вилизий) не только производили патологоанатомические вскрытия, но и указывали на их исключительную роль для выяснения причин смерти конкретных больных и развития медицины в целом. В XVII веке в Европе стали открываться музеи патологоанатомических препаратов.
Т.Боне (Бонетус) в 1676 г. одним из первых систематизировал результаты около 3000 вскрытий, описания которых он собрал в литературе начиная со времен Гиппократа, т.е. за 2000 лет, и показал существование связи между морфологическими изменениями органов и клиническими проявлениями болезней.
Большой вклад внес в становление научной нормальной и патологической анатомии голландский медик (анатом, хирург и судебный медик) Фредерик Рюйш (F.Ruysch) (1638-1731). Ф.Рюйш в гильдии хирургов Амстердама производил судебно-медицинские и патологоанатомические вскрытия, основал анатомический музей, по-видимому, один из первых в мире. Именно он представил свой анатомический музей Петру I, который во время пребывания в Голландии в 1689 г. даже ассистировал Рюйшу на вскрытиях.
В результате, в 1707 г. по указу Петра I были организованы вскрытия трупов в первом русском госпитале (ныне – Главный военный госпиталь им. Н.Н.Бурденко в Москве), а 1717 г. часть анатомической коллекции Ф.Рюйша была приобретена для России и составила основу Кунсткамеры в Санкт-Петербурге.
К концу XVII – началу XVIII веков были накоплены обширные материалы результатов патологоанатомических вскрытий, однако обобщить их долгое время не удавалось.
Первый период развития патологической анатомии как науки фактически начался после издания в 1761 г. 5-и томного труда профессора университетов Болоньи и Падуи, ученика анатома Вальсальвы - Джовании Морганьи (G.Morgagni) (1682-1771) «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом», а завершился в 1842-1846 гг. с появлением многотомного «Руководства по частной патологической анатомии» К.Рокитанского. Дж.Морганьи впервые провел клинико-анатомические сопоставления по результатам 700 патологоанатомических вскрытий, представил патологоанатомические описания многих заболеваний, указал правильное место патологической анатомии среди клинических дисциплин.
Мари Биша (M.Bishot) (1771-1802) внедрил патологическую анатомию в клиническую практику, он предложил изучать повреждение на тканевом уровне, создал классификацию видов тканей (соединительная, мышечная, жировая, костная и др.). Ученик М.Биша - Ф.Бруссе создал учение, отвергающее существование болезней, не имеющих материального субстрата.
Жан Крювелье (J.Cruvellier) (1771-1873), ученик Дюпюитрена, первый профессор патологической анатомии Парижского университета, в 1829-1835 гг. создал и выпустил первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.
Карл Рокитанский (K.Rokitansky) (1804-1878), чешский ученый, профессор патологической анатомии Венского университета, впервые систематизировал и изложил частную патологическую анатомию по органному принципу («Руководство по частной патологической анатомии», 1842-1846 гг.), представил изменения в органах в соответствии с различными стадиями развития всех известных тогда важнейших заболеваний. К.Рокитанский впервые использовал методы статистики в патологической анатомии. Р.Вирхов назвал К.Рокитанского «Линнеем патологической анатомии».
К.Рокитанский был первым патологоанатомом, не занимавшимся непосредственно клинической деятельностью, активно пропагандировал преподавание патологической анатомии и способствовал открытию кафедр патологической анатомии в Европейских университетах. Однако в его руководстве хотя и были представлены единичные микроскопические (гистологические) описания, однако их роль была еще невелика.
К этому времени, однако, стало ясно, что при многих тяжелых нарушениях функции органов выявить их макроскопические (анатомические) изменения не удается. Именно этот факт лег впоследствии в основу ошибочного выделения «функциональных» болезней, как, якобы, не имеющих своего структурного выражения. Кроме того, К.Рокитанский объяснял происхождение и сущность патологических процессов с точки зрения гуморальных представлений – учения о «кразах» – дискразиях (К.Рокитанский - основоположник «гуморальной» патологии ).Однако впоследствии он принял идеи целлюлярной патологии Р.Вирхова).
К.Рокитанский основал в Венском университете кафедру патологической анатомии и создал крупнейший в мире патологоанатомический музей. С его именем связано окончательное выделение патологической анатомии в самостоятельную научную дисциплину и врачебную специальность.
1.2. II ПЕРИОД –
«МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ»
Второй период истории патологической анатомии («микроскопический») связан с именем Р.Вирхова и с изданием в 1858 г. его руководства «Целлюлярная патология».
Этот период стал возможен благодаря изобретению микроскопа и утверждению в 1838-1839 гг. клеточной теории строения организмов Шлейдена (1804-1881) и Шванна (1810-1882). Кроме Шлейдена и Шванна большая роль в становлении клеточной теории принадлежит Гуку, Мальпиги, Пуркинье, П.Ф.Горянинову, Мюллеру.
Рудольф Вирхов (R.Virchov) (1821-1902), немецкий ученый, профессор Берлинского университета, опроверг теорию дискразий – гуморальной патологии К.Рокитанского и создал теорию «целлюлярной» или «клеточной» патологии , что явилось переломным моментом в развитии патологической анатомии и медицины в целом. Основная мысль труда Р. Вирхова "Целлюлярная патология" (1858 г.) сводилась к тому, что вся патология есть патология клеток. Им впервые описаны и названы такие патологические процессы, как эмболия, лейкемия, амилоидоз и др.
Р.Вирхов – основатель кафедры и института патологии в Берлине, журнала по патологической анатомии («Вирховский архив»), создатель всемирно известного музея макропрепаратов (более 25.000 макропрепаратов). Целлюлярная патология, явившаяся в свое время наивысшим научным достижением медицины, имела, однако, серьезные недостатки, например, рассматривала клетки организма как независимые самостоятельные ячейки. Эта теория в последующем была значительно дополнена представлениями о гуморальных и нервных регуляторных процессах, межклеточном взаимодействии и др.
Таким образом, классический труд Р.Вирхова «Целлюлярная патология» с детальным микроскопическим описанием морфологических изменений органов и тканей при различных заболеваниях ознаменовал собой начало второго периода развития патологической анатомии – «микроскопического».
В дальнейшем, развитие гистологической техники, гистологии, гистохимии позволило выявить структурные основы большинства заболеваний и значительно сократить круг т.н. «функциональных» болезней.
Однако к середине ХХ века, вновь возник, уже второй кризис клинико-анатомического направления, т.к. стало необходимым исследовать уже не клетку, а субклеточные и молекулярные структурные основы болезней.
1.3. III ПЕРИОД –
«УЛЬТРАМИКРОСКОПИЧЕСКИЙ»
Изобретение электронного микроскопа позволило в 50-е годы ХХ века перейти к изучению патологических процессов на ультраструктурном уровне и положило начало третьему периоду развития патологической анатомии – «ультрамикроскопическому».
В дальнейшем к электронно-микроскопическому методу исследования добавились иммуноморфологический, радиографический и другие, что позволило изучать тончайшие внутриклеточные изменения, сблизило патологическую анатомию с молекулярной патологией, патологической физиологией и биохимией, генетикой и иммунологией, положило конец разделению болезней на «структурные» и «функциональные».
Таким образом, в ходе своего развития, патологическая анатомия прошла путь исследования разных уровней организации живых организмов – от организменного и органного, до тканевого и клеточного, а затем – внутриклеточного и молекулярного. Каждый последующий период развития патологической анатомии не отрицал, а добавлял новые данные о патологических процессах и болезнях на более тонком уровне организации живого, создавая единую целостную картину структурно-функциональных изменений. При этом оказалось, что изучение патологических процессов только лишь на одном уровне, будь то молекулярный и субклеточный, или органный и тканевой, ведет к грубым ошибкам. Современные патологоанатомические исследования как бы повторяют «филогенез» патологической анатомии – патологические процессы изучаются от макроскопического до ультрамикроскопического (молекулярного) уровня. Обьектом исследования в патологической анатомии, уже со второго периода ее развития стали не только трупы умерших, но и прижизненно полученный материал (операционные и диагностические биопсии), результаты экспериментальных исследований.
1.4. IV ПЕРИОД –
«ПРИЖИЗНЕННОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ»
В истории развития патологической анатомии выделяют 4 основных периода:
1) анатомический (с древности и до начала IX века);
2) микроскопический (с первой трети IX века и до середины XX века);
3) ультрамикроскопический (после 50-х годов XX века);
4) этот период можно охарактеризовать, как период патологической анатомии живого человека.
Возможность изучения патологических изменений органов человека появилась в XV-XVII веках благодаря возникновению и развитию научной анатомии. Наиболее значительный вклад в создание метода анатомического изучения строения органов и их взаиморасположения в середине XVI века имели научные труды анатомов Везалия, Фаллопия, Коломбо, Евстахия.
Анатомические исследования второй половины XVI и начала XVII веков способствовали появлению интереса к анатомии у клинических врачей. В XVIII веке (1761 год) в Италии был опубликован научный труд итальянского анатома Джованни Морганьи, который лично провел 700 аутопсий и написал книгу «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом». Этот труд был написан в виде писем к другу. Именно в этой книге впервые в мире клинические проявления болезней сопоставлялись с изменениями органов, обнаруженными на вскрытии. В 1884 году Карл Рокитанский в Венском университете основал кафедру патологической анатомии, создал крупнейший в мире патологоанатомический музей, лично провел 30000 вскрытий. Именно с его именем связывают окончательное выделение патологической анатомии в отдельную научную дисциплину и врачебную специальность. Карл Рокитанский опубликовал 3-хтомное руководство по патологической анатомии, в котором обобщил и систематизировал морфологические изменения в органах при заболеваниях человека. Это руководство было переведено на многие языки и стало учебным пособием для студентов в медицинских вузах большинства стран мира. Рокитанский был одним из последним ученых, который придерживался гуморальной теории патологии человека, пытаясь с помощью ее положений объяснить частое несоответствие (несовпадение) клинической и морфологической картин болезней.
В 1855 году немецкий ученый Рудольф Вирхов создал теорию клеточной патологии, после чего начался микроскопический период в развитии патологической анатомии. Долголетние исследования Вирхова привели его к выводу о доминирующем значении клеточных элементов в тканях организма и о происхождении клеток только из клеток. Основные труды Вирхова – «Целлюлярная патология» и «Болезнетворные опухоли» - явились заключающими описаниями анатомических и микроскопических изменений при большом числе болезней, в которые было внесено очень много нового.
Создателем русской школы патологической анатомии явился профессор Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) М. М. Руднев. Он стал систематически применять для изучения патологической анатомии сочетание трех основных методов: вскрытие тел умерших, микроскопическое исследование их органов и тканей и воспроизведение патологических процессов и болезней в опытах на животных.
В 1849 году на медицинском факультете Московского университета была открыта первая в России кафедра патологической анатомии, руководителем которой стал А. И. Полунин, являющийся основоположником московской школы патологоанатомов (А. И. Абрикосов, М. А. Скворцов, И. В. Давыдовский, А. И. Струков, В. В. Серов, М. А. Пальцев и др.) и зачинателем клинико-анатомического направления в патологической анатомии.
Патологическая анатомия является составной частью патологии - науки, изучающей закономерности возникновения и развития болезней, отдельных патологических процессов и состояний.
В истории развития патологической анатомии выделяют четыре основных периода: анатомический (с древности до начала XIX века), микроскопический (с первой трети XIX века до 50-х годов XX века), ультрамикроскопический (после 50-х годов XIX века); современный, четвертый период развития патологической анатомии можно охарактеризовать как период патологической анатомии живого человека.
Возможность изучения патологических изменений органов человеческого тела появилась в XV-XVII веках благодаря возникновению и развитию научной анатомии. Наиболее значительную роль в создании метода анатомического исследования, описании строения всех важнейших органов и их взаиморасположения сыграли в середине XVI века работы А.Везалия, Г.Фаллопия, Р.Коломбо и Б.Евстахия.
Анатомические исследования второй половины XVI - начала XVII веков не только укрепили позиции анатомии, но и способствовали появлению интереса к анатомии у врачей. Значительное влияние на развитие анатомии в этот период оказали философ Ф.Бэкон и анатом У.Гарвей.
В 1676 г. Т.Боне сделал первую попытку на значительном материале (3000 вскрытий) показать существование связи между обнаруженными при этом морфологическими изменениями и клиническими проявлениями болезни.
В XVII веке в Европе появились богатейшие анатомические музеи (Лейден), в которых были широко представлены патолого-анатомические препараты.
Важнейшим событием в истории патологической анатомии, определившим ее выделение в самостоятельную науку, стал выход в свет в 1761 г. основного труда Дж.Б.Морганьи "О местоположении и причинах болезней, выявленных анатомом".
На рубеже XVIII и XIX веков во Франции Ж.Корвизар, Р.Ла-эннек, Г.Дюпюитрен, К Лобштейн, Ж.Буйо, Ж.Крювелье широко внедрили патологическую анатомию в клиническую практику; М.К.Биша указал дальнейший путь ее развития - изучение повреждений на тканевом уровне. Ученик М.К.Биша Ф.Бруссе создал учение, которое отвергало существование болезней, не имеющих материального субстрата. Ж.Крювелье выпустил в 1829-1835 гг. первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.
В середине XIX века наибольшее влияние на развитие этой отрасли медицины оказали труды К.Рокитанского, в которых он не только представил изменения в органах на различных этапах развития заболеваний, но и уточнил описание патологических изменений при многих болезнях. В 1844 г. К.Рокитанский основал в Венском университете кафедру патологической анатомии, создал крупнейший в мире патологоанатомический музей. С именем К.Рокитанского связывают окончательное выделение патологической анатомии в самостоятельную научную дисциплину и врачебную специальность.
Переломным моментом в развитии этой дисциплины явилось создание в 1855 г. Р.Вирховым теории клеточной патологии.
В России первые попытки организации прозекторского дела относятся к XVIII веку. Они связаны главным образом с деятельностью видных организаторов здравоохранения - И.Фишера и П.З.Кондоиди. Эти попытки не дали ощутимых результатов в связи с низким уровнем развития российской медицины и состоянием медицинского образования, хотя уже в то время проводились отдельные вскрытия с контрольно-диагностическими и исследовательскими целями.
Становление патологической анатомии как научной дисциплины началось лишь в первой четверти XIX века и совпало по времени с улучшением преподавания нормальной анатомии в университетах. Одним из первых анатомов, обращавших внимание студентов на патологические изменения органов во время вскрытия, был Е.О.Мухин.
Впервые вопрос о необходимости включения патологической анатомии в число обязательных предметов преподавания на медицинском факультете Московского университета был поставлен в 1805 г. М.Я.Мудровым в письме к попечителю университета М.Н.Муравьеву. По предложению Ю.Х Лодера, преподавание патологической анатомии в виде курса при кафедре нормальной анатомии было отражено в университетском уставе 1835 г. В соответствии с этим уставом преподавание самостоятельного курса патологической анатомии было начато в 1837 г. проф. Л.С.Севруком на кафедре нормальной анатомии. Профессора Г.И.Сокольский и А.И.Овер начали использовать новейшие патолого-анатомические сведения в преподавании терапевтических дисциплин, а Ф.И.Иноземцев и А.И.Поль - при чтении лекций по курсу хирургии.
В 1841 г. в связи с созданием нового медицинского факультета в Киеве Н.И.Пирогов поставил вопрос о необходимости открытия кафедры для преподавания патологии в Университете Св. Владимира. В соответствии с уставом этого университета (1842) было предусмотрено открытие кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, которая начала функционировать в 1845 г.: ее возглавил ученик Н.И.Пирогова Н.И.Козлов.
7 декабря 1845 г. было принято "Дополнительное постановление о медицинском факультете Императорского Московского университета", которое предусматривало создание кафедры патологической анатомии и патологической физиологии. В 1846 г. профессором этой кафедры был назначен Ю.Дитрих - адъюнкт факультетской терапевтической клиники, которой заведовал А.И.Овер. После смерти Ю.Дитриха в конкурсе на замещение вакантной должности приняли участие четыре адъюнкта терапевтических клиник Московского университета - Самсон фон Гим-мельштерн, Н.С.Топоров, А.И.Полунин и К.Я.Млодзиевский. В мае 1849 г. профессором кафедры патологической анатомии и патологической физиологии был избран А.И.Полунин - адъюнкт госпитальной терапевтической клиники И.В.Варвинского.
Для современной медицины характерен постоянный поиск наиболее объективных материальных критериев диагностики и познания сущности болезни. Среди этих критериев морфологический приобретает исключительное значение как наиболее достоверный.
Современная патологическая анатомия широко использует достижения других медико-биологических дисциплин, обобщая фактические данные биохимических, морфологических, генетических, патофизиологических и других исследований с целью установления закономерностей, касающихся работы того или иного органа, системы при различных заболеваниях.
Благодаря задачам, которые решает в настоящее время патологическая анатомия, она занимает особое место среди медицинских дисциплин. С одной стороны, патологическая анатомия - это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат болезни, непосредственно служит клинической практике, с другой - это клиническая морфология для диагноза, дающая материальный субстрат теории медицины - общей и частной патологии человека.
Под общей патологией понимают наиболее общие, т.е. свойственные всем болезням, закономерности их возникновения, развития и исходов. Уходя своими корнями в частные проявления различных болезней и основываясь на этих частностях, общая патология одновременно синтезирует их, дает представление о типовых процессах, характерных для той или иной болезни.
В результате прогресса медико-биологических дисциплин (физиология, биохимия, генетика, иммунология) и сближения с ними классической морфологии стало очевидным существование единого материального субстрата проявлений жизнедеятельности, включающего весь диапазон уровней организации - от молекулярного до организменного, и никакие, даже ничтожные функциональные нарушения не могут возникнуть и исчезнуть, не отразившись в соответствующих структурных изменениях на молекулярном или ультраструктурном уровне. Таким образом, дальнейший прогресс общей патологии не может быть поставлен в зависимость от развития какой-либо одной дисциплины или их группы, так как общая патология сегодня представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций.
Каждая из современных медицинских и медико-биологических дисциплин вносит свою лепту в построение теории медицины. Биохимия, эндокринология и фармакология раскрывают тонкие механизмы процессов жизнедеятельности на молекулярном уровне; в патологоанатомических исследованиях законы общей патологии получают морфологическую интерпретацию; патологическая физиология дает их функциональную характеристику; микробиология и вирусология являются важнейшими источниками разработки этиологического и иммунологического аспектов общей патологии; генетика раскрывает секреты индивидуальности реакций организма и принципы их внутриклеточного регулирования; клиническая медицина завершает оформление законов общей патологии человека на основе собственного богатейшего опыта и окончательной оценки получаемых экспериментальных данных под углом зрения психологических, социальных и других факторов. Итак, общая патология подразумевает такой подход к оценке наблюдаемых явлений, который характеризуется их широким медико-биологическим анализом.
Для современного этапа развития медицины характерно то, что дисциплины, ранее бывшие преимущественно или даже исключительно экспериментальными (генетика, иммунология, биохимия, эндокринология, патологическая физиология и др.), становятся в равной мере и клиническими.
Таким образом, современная общая патология включает: - обобщение фактических данных, полученных с помощью методов исследования, используемых в различных медико-биологических дисциплинах;
Изучение типовых патологических процессов;
Разработку проблем этиологии, патогенеза, морфогенеза болезней человека;
Развитие философско-методологических аспектов биологии и медицины (проблемы целесообразности, соотношения структуры и функции, части и целого, внутреннего и внешнего, социального и биологического, детерминизма, целостности организма, нервизма и др.) на основе осмысления всей совокупности фактов, полученных в различных областях медицины; - формирование теории медицины вообще и учения о болезни в частности.
Быстрое развитие клинической физиологии, клинической морфологии, клинической иммунологии, клинической биохимии и фармакологии, медицинской генетики, принципиально новых методов рентгенологического исследования, эндоскопии, эхографии и др. чрезвычайно обогатило наши знания о фактических деталях и общих закономерностях развития болезней человека. Все более широкое использование неинвазивных методов исследования (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопические методы и др.) позволяет визуально определять локализацию, размеры и даже в известной степени характер патологического процесса, что по существу открывает пути развития прижизненной патологической анатомии - клинической морфологии, которой посвящен курс частной патологической анатомии.
Сфера применения морфологического анализа в клинике постоянно расширяется благодаря все возрастающей хирургической активности и успехам медицинской техники, а также в связи с совершенствованием методических возможностей морфологии. Совершенствование медицинских инструментов привело к тому, что практически не осталось таких областей организма человека, которые были бы недоступны для врача. При этом особое значение для совершенствования клинической морфологии приобретает эндоскопия, позволяющая клиницисту заниматься морфологическим изучением болезни на макроскопическом (органном) уровне. Эндоскопические исследования служат и целям биопсии, с помощью которой патологоанатом получает материал для морфологического исследования и становится полноценным участником решения вопросов диагностики, терапевтической или хирургической тактики и прогноза заболевания. Используя материал биопсии, патологоанатом решает и многие теоретические вопросы патологии. Поэтому биоптат становится основным объектом исследования при решении практических и теоретических вопросов патологической анатомии.
Методические возможности современной морфологии удовлетворяют стремления патологоанатома ко все возрастающей точности морфологического анализа нарушенных процессов жизнедеятельности и все более полной и точной функциональной оценке структурных изменений. Современные методические возможности морфологии огромны. Они позволяют изучать патологические процессы и болезни на уровне организма, системы, органа, ткани, клетки, клеточной органеллы и макромолекулы. Это макроскопические и светооптические (микроскопические), электронно-микроскопические, цито- и гистохимические, имму-ногистохимические и авторадиографические методы. Наблюдается тенденция к комплексированию ряда традиционных методов морфологического исследования, в результате чего возникли электронно-микроскопическая гистохимия, электронно-микроскопическая иммуноцитохимия, электронно-микроскопическая авторадиография, существенно расширившие возможности патологоанатома в диагностике и познании сущности болезней.
Наряду с качественной оценкой наблюдаемых процессов и явлений появилась возможность количественной оцен-к и при использовании новейших методов морфологического анализа. Морфомстрия дала в руки исследователей возможности применения электронной техники и математики для суждения о достоверности результатов и правомочности трактовки выявленных закономерностей.
С помощью современных методов исследования патологоанатом может обнаружить не только морфологические изменения, свойственные развернутой картине того или иного заболевания, но и начальные изменения при болезнях, клинические проявления которых еще отсутствуют в силу состоятельности компенсаторно-приспособительных процессов [Саркисов Д.С., 1988]. Следовательно, начальные изменения (доклинический период болезни) опережают их ранние клинические проявления (клинический период болезни). Поэтому главным ориентиром в диагностике начальных стадий развития заболевания служат морфологические изменения клеток и тканей.
Патологическая анатомия, располагая современными техническими и методическими возможностями, призвана решать задачи как клинико-диагностического, так и научно-исследовательского характера.
Вырастает значение экспериментального направления, когда ответы на сложные вопросы этиологии и патогенеза заболеваний ищут и клиницист, и патолог. Эксперимент используется прежде всего для моделирования патологических процессов и болезней, с его помощью разрабатываются и испытываются новые методы лечения. Однако морфологические данные, полученные в экспериментальной модели болезни, должны быть соотнесены с подобными данными при той же болезни у человека.
Несмотря на то что в последние годы во всех странах число вскрытий неуклонно снижается, патологоанатомическое исследование остается одним из главных методов научного познания болезни. С его помощью осуществляется экспертиза правильности диагноза и лечения, устанавливаются причины смерти. В связи с этим вскрытие трупа как завершающий этап диагностики необходимо не только клиницисту и патологоанатому, но и медицинскому статистику и организатору здравоохранения. Этот метод является базой научных исследований, преподавания фундаментальных и прикладных медицинских дисциплин, школой врача любой специальности. Анализ результатов вскрытия играет важную роль в решении ряда крупных научно-практических проблем, например проблемы изменчивости, или патоморфоза, болезней. Значение этой проблемы постоянно возрастает, так как все чаще и чаще перед клиницистом и патологоанатомом встает вопрос: где кончается патоморфоз и где начинается патология терапии?
